PRT یک مداخله درمانی رفتاری  مبتنی بر ABA است. این روش توسط رابرت کوگل و لین کوگل ، دانلپ ، شریبمن ، هورنر و دیگر محققان دانشگاه سانتاباربارا در کالیفرنیا ارائه شده .

PRT مخفف pivotal response treatment است.

* ویژگیهای روش PRT :

۱- کودک محور ( کودک جهت کار و نوع فعالیت را تعیین می کند . و همین کار انگیزه کودک را برای یادگیری افزایش می دهد زیرا فعالیتی انتخاب می شود که مورد علاقه کودک است.)

در حالیکه در روشهای دیگر نوع فعالیت و محتوای کار توسط مربی انتخاب میشود و کودک را وادار می کنند آن فعالیتها را انجام دهد . علاقه کودک در نظر گرفته نمی شود .

۲- شاد و سرگرم کننده

کودکان از تمرینهایی که در روشهای دیگر درمان اتیسم به کار میرود نفرت دارند که این نفرت منجر به نا امیدی ، مقاومت به درمان و خشم آنها می شود .امادر PRT کودک به عنوان سرگرمی و بازی به آن نگاه می کند . و مهارتها را با چیزهایی که از آن لذت می برد یاد می گیرد.

۳- به دور از استرس برای والدین و کودک

PRT  در واقع یک شیوه زندگی است نه یک کار درمانی دشوار. و همین امر می تواند والدین و کودک را به آرامش برساند .

۴- امکان انجام آن در هر زمان و هر مکان

در روشهای دیگر کودک به مکان خاصی شرطی می شود و در آن مکان به درمان پاسخ می دهد . اما این روش چون بیشتر در قالب بازی است در هر جا امکان اجرای آن هست .

۵- سهولت آموزش آن به اطرافیان و همسالان . از این طریق اطرافیان می توانند به کودکان اتیستیک کمک کنند .

*   رفتارهای محوری :

این روش نوعی درمان است که با کار روی چند رفتار محوری انجام می شود . این رفتارها به این دلیل محوری نامیده می شوند  زیرا کمک می کنند کودک طیف وسیعی از مهارتها را یاد بگیرد . به جای متمرکز شدن روی صدها رفتار روی چند رفتار محوری و عمده متمرکز می شویم .

چند رفتار محوری:

۱- انگیزه (مهمترین رفتار محوری انگیزه است زیرا یک کودک برانگیخته شده سخت تر تلاش می کند ، از آموزش بیشتر لذت می برد ، و در موقعیتهای مختلف از چیزهایی که یاد گرفته بیشتر استفاده می کند . )

۲- خودآغازگری کودک ( در تعامل و مراوده کودک با دیگران و بخصوص با همسالان خودش آغاگر و شروع کننده باشد )

۳- خودگردانی ( آموزش بعضی رفتارهای اجتماعی مثل آموزش تقاضا کردن ، نظر دادن و مشارکت و پیشرفت در پاسخ دادن و محاوره های اجتماعی )

۴- توانایی پاسخگویی به نشانه های متعدد ( مثلا استفاده از شلوار نو یا لباس قرمز به جای شلوار یا لباس )

*   اصولی کلی PRT :

۱-   اصل انتخاب ( نوع فعالیت را کودک  انتخاب می کند . همچنین در طول فعالیت انتخابهای مختلف به او پیشنهاد می شود)

۲-   جلب توجه کودک (هنگامی که دستورالعملی به کودک داده می شود باید مطمئن شوید کودک به شما توجه دارد )

۳-   نوبت گیری ( هم در یادگیری تعامل اجتماعی مهم است و هم در کنترل بازی توسط مربی . در واقع با نوبت گیری می توان وارد دنیای کودک شد)

۴-   فرصتها یا دستورالعملها ی واضح و متناسب با تکلیف ( از به کار بردن جملات مبهم وطولانی اجتناب شود)

۵-   دستورالعملها از طریق تکرار پرسشی( (Prompt  . چیزی را که کودک باید بگوید شما با لحن پرسشی از او بخواهید.

۶-   تکالیف اکتسابی باید بین تکالیف یاد گرفته شده پخش شود

۷-    تقویت تلاش کودک ( هر تلا شی هر چند ناقص باید تقویت شود )

۸-   تقویت کننده طبیعی است و با رفتار رابطه مستقیم دارد ( کلمه توپ با خود توپ تقویت می شود نه با جایزه )

۹-   ایجاد فرصت در یک محیط طبیعی ( کاهش مقدمات ، ایجاد مکث ، جلو دید و دور از دسترس گذاشتن برای ایجاد انگیزه بیشتر )

امروزه اتیسم ازشایعترین اختلالات نورولوژیک بوده و به گفته برخی محققان ، اتیسم پس از ام اس متاسفانه بیشترین شیوع را بخود اختصاص داده است. آنچه بیشتر مایه نگرانی است اینست که اطلاعات عموم مردم و حتی پزشکان از این بیماری بسیار ناقص و قدیمی است.

علاوه بر اینکه بسیاری از مردم و حتی پزشکان عمومی نمی دانند اتیسم چیست حتی آنها که با اتیسم آشنایی و نیز سروکار دارند از اطلاعات و تحقیقات جدید دراین خصوص بی بهره و یا کم بهره اند. اگرچه بسیاری هنوز فکر می کنند شیوع این بیماری حدود یک تا سه نفر در هر هزارنفر است اما براساس آمار ملی دپارتمان سلامت و خدمات بشری آمریکا در تاریخ ۵اکتبر ۲۰۰۹ (حدود ۶ماه پیش) این آمار متاسفانه به یک نفر در هر ۹۴ کودک رسیده است درحالیکه همین آمار در سال ۲۰۰۷ یک نفر در هر ۱۵۰ کودک بود.

متاسفانه این اختلال طیف وسیعی از توانمندیهای رفتاری و حسی انسان را تحت تاثیر خود قرار داده و مایه نگرانی آنجاست که بدلایل مختلف تشخیص آن در زمان شروع بروزعلایمش برای پزشکان ما ممکن نگردیده و حتی برخی والدین تا سنین ۴ یا ۶ سالگی اقدامی جدی نمی کنند فقط بخاطر وجود این باور غلط که اگر فرزندتان حرف نمی زند منتظر بمانید تا بعد از ۵سالگی.

والدینی که از سنین پائینتر نیز پیگیری می کنند علیرغم هزینه های گزاف ، جایی را نمی یابند که روی ناتوانی های فرزندشان تاثیر جدی گذاشته و بهبود موثری در وی ایجاد کنند.

نه تنها هنوز در کشورمان هیچگونه غربالگری در خصوص شناسایی کود کان داراری اختلال اتیسم چه توسط وزارت بهداشت و چه توسط سازمان بهزیستی کشور انجام نشده بلکه حتی در سطح پایتخت نیز متاسفانه این کار نه در سطح مراکز بهداشت و واکسیناسیون و نه در سطح مهدهای کودک انجام نشده است. امروزه درایران نه درسطح ملی و نه درسطوح استانی و شهری هیچگونه آمار رسمی درخصوص میزان شیوع این بیماری وجود ندارد.

نقش یک برنامه تلویزیونی برای آگاهی بخشی به خانواده هایی که فرزندانشان بطورمثال از تماس چشمی کافی برخوردار نیستند و یا بخشی از مهارتهای ارتباطی خود را ازدست داده اند می تواند نجات بخش باشد. کودکان دارای اتیسم همانند کودکانی هستند که در اتاقی محبوسند و شیرگاز در آن اتاق باز است اگر توانستیم در مدت زمان طلایی در را باز کرده و آنها را از آن اتاق بیرون بیاوریم توانسته ایم آنها را نجات داده و با جهان خارج آشنا کنیم و الا در آن اتاق مانده و استعدادهایشان خفه شده و بعنوان کودکان عقب مانده ذهنی دچار مرگ اجتماعی شده باید با هزینه های گزاف در مراکز نگهداری مخصوص مورد مراقبت قرار گیرند این درحالیست که درمیان آنها افرادی نابغه و با استعدادهای استثنایی در زمینه های مختلف هنر و فن آوری وجود دارند که درصورت کمک به آنها، جامعه نیز بجای هزینه کردن برای نگهداریشان از خدمات شایان آنها بهره مند گردد.

باید توجه داشت که بدلیل کارکرد بسیار ضعیف کودکانی که دارای اتیسم شدید می باشند به اشتباه این تصور حتی برای والدین وی بوجود می آیند که این کودکان عقب افتاده ذهنی هستند درحالیکه باید توجه داشت اکثر آنها برای حل مشکلاتشان می توانند راه حل های منحصر بفرد خود را بیابند که این نشان از هوش آنها در حل مسئله و رفتارهای انفرادی دارد.

گفته می شود آلبرت انشتین نیز که تا چهارسالگی حرف نمی زد در طیف وسیع اوتیسم قرار می گیرد و او تا آخر زندگی اش در برقراری ارتباطات عاطفی و بعضا اجتماعی دچار مشکل بود. در میان کودکان دارای اتیسم نیز کودکان نابغه ای وجود دارند که باید استعدادهایشان مورد کشف و باروری قرارگیرد.

سازمان ملل متحد در آخرین ماه سال ۲۰۰۷ قطعنامه ای را با اجماع نظر نمایندگان کلیه کشورها در مجمع عمومی این سازمان درخصوص اختصاص روز ۱۳فروردین هرسال بعنوان روز اتیسم (هوشیارسازی درخصوص اتیسم) به تصویب رساند. اهمیت این مسئله زمانی آشکار می شود که سازمان ملل متحد تنها سه بیماری را برای اختصاص روزی برای آن برگزیده و یکی از آن سه، اتیسم است. اغلب کشورها از این تاریخ بعنوان بهانه ای برای برگزاری هفته آگاه سازی برای اتیسم و یا حتی ماه آگاه سازی برای اتیسم استفاده می کنند و طی آن در سطح ملی به توزیع اطلاعات از طرق رسانه ای می پردازند و حتی طرح غربالگری به اجرا می گذارند.

بدیهی است ساختن برنامه ای ازسوی صداو سیمای جمهوری اسلامی ایران دراین خصوص می تواند گام موثری درجهت آگاه سازی و حتی ایجاد مقدمات برای نجات بسیاری از کودکان دارای اتیسم در اقصی نقاط کشورمان باشد.

PRT (Pivotal Response Treatment)1 بمعنای درمان مبتنی بر پاسخهای محوری است.
این روش که مبتنی بر رفتار- درمانی است برای کودکان دارای اتیسم طراحی شده و از جدیدترین روشهای دنیاست و هم اکنون در آمریکا دردانشگاه سانتا باربارا ی کالیفرنیا و در اروپا نیز در کلینیک های درمانی در هلند مورد استفاده قرار می گیرد.

با استفاده از روش پی آر تی در کلینیک ذهن زیبا نتایج قابل توجهی در طرح پایلوت بدست آمد بطوریکه در کمتراز زمان پیش بینی شده ، کودکانی که تا مدتها بی کلام بوده ویا کلمات کاربردی و معنی دار نمی گفتند در دروه پی آر تی به کلام آمده و از کلمات، بشکل کاربردی استفاده نمودند. همچنین کودکانی که نقایص جدی کلامی و تعاملی داشتند از پیشرفت قابل ملاحظه ای در حوزه تعامل و کلام برخوردار شدند.

حوزه تاثیر گذاری اصلی در پی آر تی ابتدا حوزه تعامل رفتاری و سپس تعامل گفتاری است. در این روش توجه زیادی به حوزه انگیزش و هیجان در کودک شده، بطوریکه خودانگیختکی و سپس خودآغازگری در مرکز توجه درمانگر قرار می گیرد.

این روش بسیار فراگیر و مداخله گرانه است بطوریکه تعامل مناسبی با والدین کودک در دستور کار قرار دارد و توصیه می شود در هرجلسه یکی از والدین کودک در جلسات درمانی حضور داشته و با تکنیکهای درمانی آشنا شوند سپس در پایان هرجلسه مشاوره کوتاهی با والدین یا همراه کودک انجام شده و دستورالعمل های لازم به وی داده می شود.

در پی آر تی تمامی حوزه های زندگی و حتی محیط خانه و نحوه حضور و تعامل اقوام باوی مورد توجه قرار می گیرد. این روش درمانی بشکل هفتگی دو جلسه در کلینیک و یک جلسه در منزل ارائه می گردد و تشخیص هرگونه تغییر در آن براساس شرایط کودک توسط سرپرست تیم درمانی انجام می شود.

این روش براساس اصول شرطی سازی اسکینری طراحی شده و در واقع رهیافتی جدید به روش سابق ABAاست البته تکنیکهای رفتاردرمانی  در این روش با آنچه در ABA وجود دارد متفاوت است اما با کمی اغماض می توان گفت که از اصول پایه یکسانی برخوردارندند.

از مزیتهای این روش آنست که اولا کودک در این روش شاد است و محیط درمانی را دوست دارد، بهمین دلیل بجای مقاومت در برابر روش درمانی تلاش می کند برای هرچه بیشتر لذت بردن از محیط بازی و هیجانی که برایش تدارک دیده شده با درمانگر تعامل و همکاری نموده و بتدریج بدون آنکه احساس کند دارد با او کار آموزشی انجام می شود در مسیر پیشرفت آموزشی قرار می گیرد.

مزیت دوم این روش آنست که والدین و بویژه مادر کودک در جریان درمان بکارگیری می شود و بتدریج در جریان پیشرفت کار قرارمی گیرد. ازآنجا که بسیاری از مادران کودکان اتیستیک بسمت فرسودگی و نهایتا افسردگی روانی می روند این روش باعث می شود که روحیه مادران تقویت شده و با پیشرفت تدریجی کودکان وضعیت روانی مادران نیز بهبود یابد، از سوی دیگر مادران (والدین) با یادگیری تدریجی روش درمانی ، می آموزند که نقش خود را بدرستی ایفا کنند و این در توانمندسازی آنان و ارتقای استقلال و اعتماد بنفس شان بسیار موثر است.

مزیت سوم این روش آنست که نه تنها در محیط کلینیک بلکه در محیط خانه ، مهدکودک ، پارک ، مدرسه و دیگر محیط ها قابل اجراست و اساسا در برنامه کار درمانی پیش بینی شده که تکنیکها به محیط های مختلف تعمیم یابد تاثیربیشتری روی اختلالات رفتاری کودک داشته باشد.

مزیت چهارم پی آرتی آنست که در مرکز دیگر روش های درمانی قرار گرفته و گزارش سرپرست تیم پی آر تی در جلسه هیئت مدیره تخصصی کلینیک مورد بررسی قرار گرفته و در هماهنگی با تیم های گفتار درمانی و کار درمانی بسمت یک کار درمانی همه جانبه به پیش می رود.

 راه رفتن بی دلیل روی پنجه چیست؟

 بچه ها معمولا حدود یک سالگی راه رفتن را یاد می گیرند.همین طور که آنها راه رفتن را تمرین می کنند اغلب وضعیت های مختلف پا مثل روی پنجه راه رفتن را امتحان می کنند.در دو سالگی اغلب بچه ها یاد گرفته اند به راحتی روی زمین روی کف پا راه بروند.

راه رفتن بی دلیل روی پنجه عادتی است که علت روشنی برای آن وجود نداشته باشد. معمولا کودکانی با این وضعیت می توانند با کف پا روی زمین بایستند و حتی وقتی از آن ها بخواهیم می توانند با کف پا راه بروند اما اگر آنها را به حال خودشان بگذاریم روی پنجه راه می روند.

کودکی که بعد از ۱۸ ماهگی اغلب اوقات روی پنجه راه برود باید به پزشک متخصص اطفال مراجعه کند تا دلیل روی پنجه راه رفتن او مشخص شود.

چه چیزی باعث روی پنجه راه رفتن می شود؟

بعضی از انواع روی پنجه راه رفتن دلیل شناخته شده ای دارند. کودکانی که فلج مغزی اند ممکن است به دلیل سفتی عضلات یا مشکل در کنترل حرکات بدن روی پنجه راه بروند.

ما هنوز علت دقیق بی دلیل روی پنجه راه رفتن را نمی دانیم ولی می تواند تحت تاثیر عوامل زیادی باشد، از قبیل :

*پردازش در حس لامسه(پاسخ به تحریکات لمسی)

*پردازش در حس عمقی(حس موقعیت بدنمان در فضا)

*پردازش در سیستم وستیبیولار- در گوش درونی-(حفظ تعادل)

*کنترل حرکتی (کنترل حرکت های خاص بدن)

*میزان بلندی و انعطاف پذیری ماهیچه های پا

آیا این یک مشکل است؟

گاهی روی پنجه راه رفتن می تواند منجر به سفتی عضلات شود که کفش پوشیدن ،ایستادن روی کف پا،چمباتمه زدن،تعادل داشتن یا پریدن روی یک پا را سخت می کند.روی پنجه راه رفتن همچنین در کودکان دارای اوتیسم،آسم وتاخیر گفتار و زبان اتفاق می افتد.

چگونه می توانم به کودکم کمک کنم؟

یک برنامه ی کاردرمانی جسمی خانگی قسمت مهمی از فرآیند درمان کودکتان است.این فعالیت ها کودکتان را به روی کف پا راه رفتن به جای پنجه تشویق می کند.آن ها تعادل و کنترل روی بدن را نیز تقویت می کنند.

این برنامه ی خانگی حتما باید زیر نظر یک کاردرمانگر جسمی انجام شود.

فعالیت های لمسی

این فعالیت ها به کودکتان کمک می کند که بتواند با لمس های مختلف روی پایش راحت تر کنار بیاید.

□ماساژ دادن پا:فشار های عمیق و محکم وارد کنید.

□راه رفتن لمسی:کودکتان را وادار کنید روی سطوح مختلف مانند توری،نایلون حباب دارو شن و ماسه پا بکوبد.

فعالیت های حس عمقی (وضعیتی)

سیستم حس عمقی به ما کمک می کند که موقعیت بدنمان را در فضا بشناسیم.سیگنال هایی که ماهیچه ها،مفصل ها،رباط ها و تاندون ها     می دهند به ما می گویند که هر عضو کجا قرار دارد و چگونه حرکت می کند.

□کودکتان را وادارید تا با دو پا، با یک پا،به سمت جلو،به طرفین و به صورت مورب بپرد.

□بالاوپایین پریدن ازارتفاع های مختلف مثل ۱۵و یا ۳۰ و ۴۵سانتیمتر.

□طناب زدن

□کشیدن یا هل دادن اجسام سنگین

فعالیت های وستیبیولار

سیستم وستیبیولار مرکز تعادل است که درگوش درونی واقع شده و با حرکت یا تغییر وضعیت سر فعال می شود. این موضوع به ما کمک می کند که بفهمیم “بالا” کجاست.

زمانی که این فعالیت های حرکتی را انجام می دهید مراقب کودکتان باشید و از افتادن او جلوگیری کنید.مطمئن باشید که فرزندتان تحت کنترل است و می تواند توقف کند.

□تاب

□چرخ و فلک

□الاکلنگ

□توپ ژیمناستیک(فیتنس بال)

□معلق زدن

فعالیت های کنترل ماهیچه های حرکتی

این فعالیت ها کنترل فرزندتان روی حرکات خاص بدن را بهبودی     می بخشد.این حرکات عبارتند از:

کدام ماهیچه ها را حرکت دهیم،کدام  سمت،با چه سرعتی و با چه قدرتی.

□برداشتن قدم های کوچک به عقب و جلو.هنگام راه رفتن به پایین و به پاهایتان نگاه کنید.

□کنترل ماهیچه های پایتان را با بلند کردن گودی کف پا تمرین دهید، طوری بایستید که وزن بطور متعادل درهردوپایتان پخش شود.بعد گودی کف پایتان را بلند کنید طوری که فضای بیشتری زیر پایتان ایجاد شود(مثلا فضایی برای یک موش) سپس دوباره طوری بایستید که وزنتان در کف پایتان پخش شود.پاها نباید به سمت داخل بغلتد.

□راه رفتن تند/کند

□”استپ آزاد” بازی کردن

□ سنگین راه رفتن /سبک راه رفتن

□جلو و عقب رفتن روی تخته تعادل

□رفتن از یک طرف به طرف دیگر روی تخته تعادل

□ راه رفتن فقط با پاشنه پا

□مانند اردک راه رفتن(وزن در لبه داخلی کف پا)

□مانند پنگوئن راه رفتن(وزن در لبه خارجی کف پا)

□چمباتمه زدن هنگامی که یک توپ اندازه توپ فوتبال را با دو دست جلوی شکمتان گرفته اید. سعی کنید حرکاتتان آرام و کنترل شده باشد،زانو ها نیز نباید به هم بچسبند.

□بشین وپاشو روی نیمکت هایی با ارتفاع های مختلف،زانو ها باید از هم جدا باشند.

□راه رفتن طوری که وزنتان را درجهات مختلف:جلو،مورب،چپ،راست وعقب می اندازید.

فعالیت های تعادلی

این فعالیت ها مهارت تعادل را هنگامی که وزنتان در جهات مختلف می کند بهبود می بخشد.

□حفظ تعادل روی یک پا

□راه رفتن روی یک خط

□روی چوب تعادل از جلو و از کنار پایتان راه بروید

□روی بالش بایستید و سعی کنید بدون اینکه از بالش بیافتید افرادی که دور شما می گردند را بگیرید

□به یک توپ ساکن لگد بزنید

□به یک توپ در حال حرکت لگد بزنید

فعالیت های کششی

این فعالیت ها طول و انعطاف پذیری عضلات پشت ساق پا را افزایش می دهند.

□کشیدن عضله ساق پا روی گوه:اول با قرار دادن کتابی با ارتفاع ۳تا ۵ سانتیمتر زیر یک طرف یک تخته کوتاه مانند تخته ساطور،شیب کمی درست کنید انتهای دیگر تخته باید کنار دیوار باشد.کودکتان را وادارکنید روی تخته بایستد طوری که پاشنه پایش سمت دیوار باشد. بطوریکه عضلات پشت ساق پا به نرمی دچارکشش شوند.

هر بار ثانیه ها ودقیقه های بیشتری نگه دارید. چند بار در روزاین کار را تکرار کنید.

فعالیت های تقویت کننده

این فعالیت ها ماهیچه های کوچک که از مچ پا به پایین را به جهات مختلف حرکت می دهند تقویت می کنند.

□ دروضعیت نشسته یا درازکش توپی کوچک یا شی دیگری را بین دو پا در قوس کف پایتان قرار داده و آن را به دستتان بیاورید.

□با انگشتان پا مهره یا تیله هایی را بردارید

□با انگشتان پا روی هوا حروف الفبا را بنویسید

□با انگشتان پا صفحات یک کتاب را ورق بزنید

□با انگشتان پا و کف پا خمیر بازی را به شکل های توپ یا تنه ی درخت درآورید

سوال؟

این برنامه ی خانگی فقط باید زیر نظر یک کاردرمانگر جسمی باشد.اگر مشکل یا سوالی در مورد این برنامه ی خانگی دارید می توانید با کاردرمانگر جسمی تان در بخش خدمات توانبخشی و رشد تماس بگیرید.

ترجمه : نیکی انصاری